Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз -- острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественной шейных), увеличением печени и селезенки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.Типичная форма этого заболевания характеризуется клинически триадой -- лихорадка, ангина, гепатоспленомегалия; гематологически -- лейкоцитозом с атипичным мононуклеозом и серологически -- появлением гетерофильных антител.
Существуют формы заболевания, отличающиеся от классического описания болезни. Почти не существует органа, который не оказывался бы пораженным при инфекционном мононуклеозе. Описаны висцеральные формы с поражением отдельных органов (нервные, легочные, сердечные, желудочно-кишечные, печеночные, почечные), формы с полным отсутствием одного или нескольких типичных симптомов, формы без атипичных мононуклеров крови и т. д. Это -- атипичные формы инфекционного мононуклеоза, которые, возможно, превышают число типичных. Их диагностика затруднительна.
Инфекционный мононуклеоз был известен под несколькими названиями, большинство из которых в последнее время уже вышли из обихода. Начиная с 1885 года, когда это заболевание описал Н.Ф. Филатов как "идиопатическое воспаление шейных желез", было еще 60 названий, но наиболее удачным является название "инфекционный мононуклеоз", т. к. оно отражает самый постоянный признак болезни -- атипичные мононуклеары крови.
В честь первых авторов, изучивших эту болезнь, в медицинской литературе разных стран употребляются и другие названия: "болезнь Филатова", "болезнь Пфейфера" и др. Инфекционный мононуклеоз носил еще и название "болезнь студентов" из-за особой частоты его в 20-х годах ХХ века среди студентов.
Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству вирусов герпеса. Он способен к длительной персистенции в клетках.
Это заболевание малоконтагеозно. Источником инфекции являются больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертой, абортивной и латентными формами) и вирусовыделители.
Вирус Эпштейна-Барра очень нестоек, поэтому передача инфекции возможна только при тесном контакте, через контаминированную вирусом слюну. Немаловажную роль играют скученность, общая посуда, белье, постель.
Механизм передачи инфекции -- воздушно-капельный и контактный. Предполагается возможность водно-пищевого механизма передачи инфекции и через предметы домашнего обихода. Возможен перенос вируса при гемотрансфузиях и половым путем.
Входными воротами являются слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей, что доказано возможностью обнаружения вируса в отделяемом носоглотки и слюны.
Инфекционный мононуклеоз встречается во всех странах мира, чаще в виде спорадических случаев. Описаны редкие семейные очаги, небольшие вспышки в общежитиях, школах, воинских частях. Обычно они небольшой интенсивности и растянуты во времени.
Заболеваемость регистрируется круглый год, но чаще -- весной и осенью. Болеют люди любого возраста, но преимущественно дети и лица молодого возраста. Грудные дети болеют редко.
Иммунитет стойкий, о чем свидетельствует отсутствие повторных заболеваний.
Течение болезни, симптомы
Длительность инкубационного периода варьирует, по сведениям разных авторов, от 5 до 21 дня, чаще составляет 7--10 дней.
Начало заболевания чаще острое, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранние симптомы -- повышение температуры, затруднение носового дыхания, припухание шейных лимфатических узлов, ангина.
К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже определяются увеличенные печень и селезенка, а в крови появляются атипичные мононуклеары.
При постепенном начале заболевания в течение 2--5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура может быть даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой, в разгар заболевания повышаясь до 39--40о. Редко инфекционный мононуклеоз может от начала до конца протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой нет. Обычно она снижается литически. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза -- увеличение всех групп лимфатических узлов, преимущественно шейных. Они видны на глаз, при пальпации плотноваты, эластичные, малоболезненные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена. Размеры их варьируют от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения их при инфекционном мононуклеозе не бывает. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Пареллелизма степени поражения ротоглотки нет: при слабо выраженной ангине может быть значительное увеличение шейных лимфоузлов и при массивных наложениях на миндалинах оно может быть умеренным. Увеличение других групп лимфоузлов редко бывает значительным.
Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, поражается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и "храпящее" дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание, т. к. при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины у входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована в гиперплазме лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева умеренная, боль в горле незначительная.
Почти у 85 % детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглотной миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошные в первые дни болезни, иногда через 3--4 дня. При их появлении обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.
Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (97--98 % случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни и достигает максимума к 4--10-му дню. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно исчезновению других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Тяжелых гепатитов не бывает. Размеры печени нормализуются только в конце первого -- начале второго месяца с момента заболевания, оставаясь в ряде случаев увеличенными в течение трех месяцев.
Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение селезенки в первые дни заболевания, достигая максимальных размеров на 4--10-й день. У 1/2 больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Нередко появляются одутловатость лица и отечность век.
В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. На слизистой рта появляются экзантема и петехии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые обычно исчезают по мере выздоровления. Серьезных изменений на ЭКГ нет.
В общем анализе крови -- умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют еще широкоплазменными лимфоцитами). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, у большинства детей -- в течение 2--3 недель от начала болезни. Количество атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе колеблется от 5--10 до 50 % и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Методы лечения
Заболевшего изолируют дома на 2--3 недели до полного клинического выздоровления, госпитализируют по клиническим показаниям -- тяжесть общего состояния, выраженная желтуха, большие размеры селезенки, необходимость проведения дифференциальной диагностики для уточнения диагноза.
За контактными устанавливаются наблюдения в течение 20 дней после изоляции заболевшего.
Специфическое лечение не разработано. Показаны постельный режим, обильное питье, стол с ограничением жирного жареного, острых приправ. Лечение симптоматическое: гипосенсибилизирующие средства, витамины, капли в нос, полоскание зева и глотки антисептическими растворами (йодинол, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 3%-й раствор перекиси водорода, настойка календулы, ромашка аптечная, шалфей).
Применяют интерферон интраназально в течение 2--3 дней. Виферон в виде свечей ректально через 12 час 2 раза в сутки 5--10 дней ежедневно. Вместо экзогенного лейкоцитарного интерферона можно применить стимуляцию выработки эндогенного интерферона с помощью растительных средств стимулирующего действия -- настойки жень-шеня, лимонника, аралии, заманихи, стеркулии, элеутерококка, сапарла, родиолы розовой. Их применяют внутрь по 25--30 капель 2--3 раза в день за 30 минут до еды. Интерфероногенными свойствами обладают полудан, пантокрин, эхинацея (в том числе в виде иммунала).
Применяется неовир -- противовирусное, противобактериальное и иммуномодулирующее средство из расчета 4--6 мг/кг массы тела в/м, курс 5--7 инъекций с интервалом 48 часов. Антибиотики и сульфаниламидные препараты не назначают.
При очень тяжелом течении с затрудненным "храпящим" дыханием, резким увеличением лимфатических узлов, селезенки показано назначение кортикостероидов (преднизолона) коротким курсом (4--5 дней) в суточной дозе 1,5--2 мг на кг массы тела. Физиотерапия противопоказана.
При наличии остаточных изменений в периферической крови, увеличения печени и селезенки необходимо диспансерное наблюдение переболевших. После перенесенного инфекционного мононуклеоза возможен длительный астенический синдром. Физическая нагрузка подростков, занятых физическим трудом, и спортсменов с повышенным риском травматизации селезенки должна быть ограничена не менее чем на 6 месяцев.